Analgéza u dojčaťa - odpovede:
Odpovede 1:
a. Správne. Lokálna masáž ďasien je vhodnou metódou na uľavenie od bolesti. Lokálny tlak môže tlmiť bolesť prostredníctvom senzorických receptorov.
b. Správne. Chlad konstrikciou dilatovaných ciev môže prispievať k redukcii zápalu. Lokálny tlak môže tlmiť bolesť prostredníctvom senzorických receptorov.
c. Nesprávne. Boli popísané klinické prípady lokálnych omrzlín ďasien po aplikácii príliš studených krúžkov na hryzenie.
d. Nesprávne. Vyvolávame u dieťaťa nesprávne návyky na sladké od útleho detstva.
Odpovede 2:
a. Nesprávne. Hoci sú stále na trhu a používané napr. Calgel, Dentinoxgel N, podľa najnovších odporúčaní FDA 2014 (Americká lieková agentúra) lokálne anestetiká (lidokaín, bupivakaín) nie sú doporučované z dôvodu častého predávkovania spojeného s kŕčovou aktivitou, methemoglobinémiou, niektoré končiace aj smrťou dieťaťa. Rodičia v prípade pretrvávajúcich obtiaží dieťaťa zvyknú potierať ďasná viackrát ako je doporučované, alebo dokonca namáčajú dieťaťu cumeľ alebo kus látky do lokálneho anestetika, čím dochádza často k predávkovaniu.
b. Nesprávne. Cholíniumsalicylát sa po lokálnej aplikácii na sliznicu ústnej dutiny rýchlo resorbuje. Do 2-3 minút tak dosahuje analgetický účinok, ktorý pretrváva 2–3 hodiny. Okrem analgézy poskytuje aj antiflogistický, bakteriostatický a fungistatický účinok. Preparáty s obsahom salicylátov (cholíniumsalicylát) sú dostupné tak na Slovensku (Mundisal gel), ako aj v zahraničí (Sedagel, Oral-Sed Jel..). Rizikom ich použitia v tejto vekovej kategórii je vývoj Reyovho syndrómu (hepatoencefalopatia) najmä u predisponovaných jedincov, u ktorých práve prebieha vírusové ochorenie alebo sa práve zotavujú z tohto ochorenia.
c. Správne, aj keď Americká lieková agentúra (FDA) podľa najnovších odporúčaní nedoporučuje tlmiť bolesť vyvolanú rastom mliečnych zubov analgetikami ani homeopatikami. Ibuprofén je nesteroidné antiflogistikum a analgetikum. Jeho mechanizmus účinku spočíva v neselektívnej inhibícii COX 1 a 2 a syntézy PG a TXA2. Limitáciou jeho použitia je výskyt nežiaducich účinkov. Klinické štúdie poskytujú údaje o bezpečnosti krátkodobého použitia NSAID u detí s bronchiálnou astmou. Vzhľadom však k vyššiemu riziku bronchospazmu (neinhibuje 5- lipoxygenázu a syntézu bronchokonstrikčne pôsobiacicich leukotriénov LTC4, LTD4, LTE4), by mohol mať vplyv na zhoršenie dýchania u detí s exacerbáciou ťažkej perzistujúcej astmy. U nášho pacienta diagnóza bronchiálnej astmy zatiaľ potvrdená nebola. Ibuprofen by mohol byť krátkodobo použitý. Rodičia musia byť dostatočne informovaní o dávkovaní, dávkovacích intervaloch, ako aj výskyte nežiaducich príznakov. Mal by byť doporučený len vo výnimočných prípadoch.
d. Správne, aj keď Americká lieková agentúra (FDA) podľa najnovších odporúčaní nedoporučuje tlmiť bolesť vyvolanú rastom mliečnych zubov analgetikami ani homeopatikami. Paracetamol (derivát anilínu) je analgetikum–antipyretikum, bez antiflogistického účinku. Mechanizmus analgetického účinku paracetamolu nie je dodnes jednoznačne potvrdený. Pravdepodobne redukuje syntézu PG inhibíciou COX-3 v CNS. Z ďalších alternatívnych mechanizmov sa predpokladá inhibícia syntézy NO, substancie P, supraspinálna aktivácia descendentných serotoninergných dráh, ako aj vplyv aktívneho metabolitu paracetamolu na kanabinoidné receptory. Rodičia musia byť dostatočne informovaní o dávkovaní, dávkovacích intervaloch, ako aj výskyte nežiaducich príznakov. Mal by byť doporučený len vo výnimočných prípadoch.
e. Nesprávne. Kodeín je slabý opioid indikovaný na krátkodobé tlmenie stredne intenzívnej bolesti. Analgetický účinok je výsledkom antagonistického pôsobenia kodeínu na adenozínových receptoroch na úrovni periférnych nociceptorov, aj keď existujú dôkazy, že za tento účinok je zodpovedná naopak stimulácia adenozínových receptorov na úrovni miechy. Kodeín má variabilnú farmakokinetiku (CYP2D6) a farmakodynamiku. Opioidy sú kontraindikované u detí mladších ako 1 rok z dôvodu náhlej zástavy dýchania.
Odpovede 3:
a. Nesprávne. Tuhé liekové formy sú odporúčané u detí starších ako 6 rokov.
b. Správne. Ide o vhodnú liekovú formu v tejto vekovej kategórii. U nás je dostupný Panadol baby a Paralen sus.
c. Nesprávne. Čapíky u dojčiat sú doporučované v situáciách spojených s opakovaným vracaním, intoleranciou perorálneho príjmu, s bezvedomím. Okrem toho čapíky obsahujú prímesy rôznych aditívnych látok, ktoré u dojčiat môžu lokálne dráždiť sliznicu rekta. Taktiež je potvrdená veľká variabilita v biologickej dostupnosti rektálne podávaného paracetamolu. Vyššia biologická dostupnosť bola potvrdená u lipofilných čapíkov. Biologická dostupnosť závisí aj od hĺbky zavedenia čapíka (vplyv first-pass efektu v proximálnej časti rekta), vplyvu prekrvenia, pH rekta, veľkosti čapíkov (malé čapíky sa rozpustia rýchlejšie) ...
d. Nesprávne. Na Slovensku zatiaľ nemáme dostupnú parenterálnu formu aplikácie paracetamolu, avšak v zahraničí bol potvrdený dobrý analgetický účinok paracetamolu po krátkej 15 minútovej infúzii. Táto forma aplikácie však nepripadá do úvahy v domácej starostlivosti nášho pacienta. Skôr sa zvažuje o jej využití v pooperačnom tlmení bolesti u detských pacientov.
Odpovede 4:
a. Nesprávne. Zmeny vo farmakokinetike liečiv v detskom veku si vyžadujú dávkovanie v prepočte na kg hmotnosti. U detí je pevná lieková forma doporučovaná až po dovŕšení 6. roku života.
b. Nesprávne. 4ml orálnej suspenzie (120mg/5ml) sú ekvivalentné dávke 10 mg/kg u nášho pacienta. Je to síce odporúčaná dávka pre túto vekovú kategóriu, avšak koreluje s antipyretickým účinkom paracetamolu. Nie je dostatočná na vyvolanie analgetického účinku.
c. Správne. Analgetická dávka paracetamolu sa v jednotlivých krajinách líši. Použitie vyšších dávok môže byť spojené s vyšším rizikom nežiaducich účinkov, použitie nižších dávok zas s nedostatočným analgetickým účinkom, ktorý môže nútiť rodičov k opätovnému podaniu lieku s možnosťou predávkovania. 6ml orálnej suspenzie (120mg/5ml) koreluje s dávkou 15 mg/kg/dávku u nášho pacienta. Je to najnižšia doporučovaná dávka pre túto vekovú kategóriu, ktorá by mala byť dostatočná na vyvolanie analgetického účinku za dodržania maximálnej dennej dávky 60 – 75 mg/kg. Taktiež je treba dodržiavať dávkovací interval max. každých 4 – 6 hodín. Bolo popísaných niekoľko prípadov akútneho zlyhania pečene pri zachovaní terapeutických dávok ako aj dávkovacích intervalov pri pravidelnom podávaní paracetamolu!!!
d. Správne. Dávka 8ml orálnej suspenzie koreluje s dávkou 20 mg/kg u pacienta vážiaceho 9,5kg. Mohla by byť použitá ako nasycovacia dávka, potom je nutné dávku znížiť na udržiavaciu 15 mg/kg (6ml) každých 4-6 hodín pre túto vekovú kategóriu. Pozor však s paracetamolom u detí dojčenského veku. Bolo popísaných niekoľko prípadov akútneho zlyhania pečene pri zachovaní terapeutických dávok ako aj dávkovacích intervalov pri pravidelnom podávaní paracetamolu!!!
e. Nesprávne, dávka 12ml orálnej suspenzie, ktorá koreluje s dávkou 30mg/kg u 9,5kg pacienta pri perorálnom podávaní, nie je účinnejšia ako dávka 15mg/kg. Vyššie dávkovanie je odporúčané pre iné spôsoby aplikácie ako napr. rektálne. Pri rektálnom podávaní paracetamolu však bola potvrdená veľká variabilita v biologickej dostupnosti liečiva (24% - 98%).
Odpovede 5:
a. Nesprávne. Paracetamol začína pôsobiť už v priebehu prvej hodiny od podania, avšak jeho maximálny analgetický účinok nastupuje neskôr.
b. Nesprávne. Paracetamol začína pôsobiť už v priebehu prvej hodiny od podania, avšak jeho maximálny analgetický účinok sa oneskoruje.
c. Správne. Paracetamol po perorálnom podaní dosahuje maximálnu plazmatickú koncentráciu v priebehu 30 – 60 min. Maximálny analgetický účinok je však dosiahnutý neskôr ako v priebehu 1 hodiny od perorálneho podania, čo súvisí s jeho centrálnym mechanizmom účinku.
Odpovede 6:
a. Správne. Pri rektálnom podávaní dochádza k oneskorenej a variabilnej resorpcii paracetamolu. Terapeutické koncentrácie liečiva v plazme sa dosiahnu po jednorazovej rektálnej dávke 35-45 mg/kg s predĺžením klírensu liečiva. Udržiavacia dávka paracetamolu pri rektálnom spôsobe podávania by mala byť nižšia, 20 mg/kg. Dávkovací interval pri rektálnom spôsobe podávania je dlhší ako v prípade perorálneho podávania, 6-8 hod. Pri perorálnom podávaní max. úvodná dávka 20 mg/kg by mala byť redukovaná na udržiavaciu dávku 15 mg/kg každých 4-6 hod. Názory na max. dennú dávku paracetamolu sa rôznia. U novorodencov narodených v termíne je to približne 60mg/kg, u dojčiat by táto hodnota nemala prekročiť 75mg/kg. Opäť pozor s paracetamolom u detí dojčenského veku. Bolo popísaných niekoľko prípadov akútneho zlyhania pečene pri zachovaní terapeutických dávok ako aj dávkovacích intervalov pri pravidelnom podávaní paracetamolu!!!
b. Nesprávne.
Odpovede 7:
a. Nesprávne
b. Nesprávne
c. Správne. Konjugačné reakcie s kys. sírovou sú hlavnou cestou metabolizmu liečiv u malých detí, keďže glukuronidácia nie je ešte dostatočne vyvinutá.
d. Nesprávne
e. Nesprávne
f. Nesprávne
Odpovede 8:
a. Nesprávne. Dávka 5-10 mg/kg je síce odporúčaná, ale dávkovací interval je príliš krátky.
b. Správne. Dávka 5-10 mg/kg ako aj dávkovací interval každých 6-8 hod je odporúčaný.
c. Nesprávne. Dávka 10-15 mg/kg je už vyššia ako odporúčaná a dávkovací interval je príliš krátky.
d. Nesprávne. Dávka 15-20 mg/kg je príliš vysoká pri zachovaní správnych dávkovacích intervalov.
e. Nesprávne. Dávka 30 mg/kg je maximálnou dennou dávkou.
Odpovede 9:
a. Správne. Pri tlmení stredne intenzívnej až silnej bolesti je možné použiť aj kombinovanú analgetickú liečbu. Napr. v prípade tlmenia pooperačnej bolesti, bolesti spôsobenej popáleninami, zlomeninami.
b. Nesprávne. Pri tlmení stredne intenzívnej až silnej bolesti je možné použiť aj kombinovanú analgetickú liečbu.
Odpovede 10:
a. Správne. Klinické štúdie u detí potvrdili výraznejší analgetický účinok kombinovanej liečby (paracetamol, NSAID) ako v prípade ich samostatného použitia pri tlmení pooperačnej bolesti. Tieto štúdie sú však limitované ich krátkodobým použitím. Taktiež si treba uvedomiť, že obe liečivá sú metabolizované v pečeni odlišnými cestami a vylučované obličkami. Paracetamol cca v 5-10% je metabolizovaný v procese oxidácie (indukcia CYP 2E1) na hepatotoxické a nefrotoxické metabolity- N-acetyl-p-benzochinóny imínu (NAPQI). Ich konjugácia s glutatiónom vedie k tvorbe netoxických metabolitov vylúčených z organizmu obličkami. Ibuprofén znižuje syntézu PG, čím vedie k zníženej tvorbe glutatiónu a perfúzii obličiek. Preto v prípade kombinovanej liečby by mohlo teoreticky dôjsť ku kumulácii toxických metabolitov NAPQI a poškodeniu pečene a obličiek. V zahraničí bol dokonca dostupný kombinovaný preparát obsahujúci 100mg ibuprofénu a 125mg paracetamolu v 5ml orálnej suspenzie.
b. Nesprávne. Kodeín je kontraindikovaný u detí mladších ako 1 rok z dôvodu náhlej zástavy dýchania. V zahraničí sú registrované niektoré perorálne roztoky obsahujúce fixnú kombináciu paracetamolu s kodeínom (Painstop for children day time reliever syrup) avšak ich indikáciou nie je bolesť spojená s prerezávaním zubov, ale bolesti zubov, ucha, migréna, bolesti v súvislosti s popáleninami, drobnými zlomeninami, pooperačné bolesti.
c. Nesprávne. Kodeín je kontraindikovaný u detí mladších ako 1 rok z dôvodu náhlej zástavy dýchania.
d. Nesprávne. Kyselina acetylosalicylová je kontraindikovaná u detských pacientov mladších ako 12 rokov pre riziko vývoja Reyovho sy. Okrem toho ide o nevhodnú kombináciu analgetík, pri ktorej sa znižuje plazmatická koncentrácia ibuprofénu takmer na polovicu ako v prípade jeho samostatného použitia.
Odpovede 11:
a. Správne. Paracetamol dosahuje maximálne plazmatické koncentrácie v priebehu 30 min od podania v porovnaní so 60 min v prípade použitia ibuprofénu. Štúdie porovnávajúce ich antipyretický účinok potvrdili, že max. antipyretický účinok paracetamolu je dosiahnutý 2 hodiny od podania (analgetický 1,5-2hod), zatiaľ čo max. antipyretický účinok ibuprofénu 3 hodiny od jeho podania. Odporúčaný dávkovací interval pre paracetamol je každých 4-6 hod, u ibuprofénu každých 6-8 hodín. Preto by oba preparáty mohli byť eventuálne použité v alternatívnom režime podávania s odstupom času 3 hodiny.
b. Nesprávne.
Záver:
Prerezávanie mliečnych zubov u dojčiat je často nepríjemné pre obidve strany. Dieťa býva nekľudné, uplakané, odmieta jesť, nespáva a zvýšene sliní. Tieto problémy, aj keď sa nedajú odstrániť úplne, je možné aspoň minimalizovať. Najlepším spôsobom je lokálna masáž ďasien alebo používanie chladiacich hryzacích krúžkov.
Nedoporučuje sa používať gély s obsahom lokálnych anestetík s dôvodu zvýšeného rizika predávkovania. V roku 2014 Americká lieková agentúra (FDA) zverejnila 22 prípadov závažných nežiaducich reakcií (v 6 prípadoch končiacich srmťou, v 3 prípadoch ohrozovali dieťa na živote) u dojčiat a batoliat vo veku 5 mesiacov až 3,5 roka veku života v súvislosti s používaním lokálnych anestetík.
Keďže prerezávanie zubov je normálny fyziologický proces, podľa FDA sa nedoporučuje používať žiadne lieky ani homeopatiká na tlmenie bolesti. Lieky sa môžu použiť len vo výnimočných prípadoch na doporučenie lekára s poučením o správnosti ich používania ako aj upovedomení o rizikách ich podávania.
V dojčenskom veku je však možné používať analgetiká aj z iných indikácií napr. v prípade tlmenia pooperačných bolestí, bolestí ucha alebo bolestí spojených s popáleninami, zlomeninami alebo tonzilofaryngitídou, ...
Paracetamol dosahuje u detí analgetický účinok pri dávkovaní 15 mg/kg perorálne. Táto dávka môže byť aj nižšia u detí 28-52 týždňov postkoncepčného veku (10-15 mg/kg). Niektorí autori doporučujú podať úvodnú dávku 20mg/kg a potom pokračovať v dávke udržiavacej. Dávkovací interval je závislý od veku dieťaťa. U detí starších ako 3 mesiace je možné paracetamol podať s odstupom času minimálne 4 hodiny (u detí 32-52 týždňov postkoncepčného veku je dávkovací interval predĺžený na 6-8 hodín a u detí 28-32 týždňov postkoncepčného veku je to dokonca 8-12 hodín). Taktiež je nutné neprekročiť celkovú dennú dávku, ktorá sa líši v závislosti od veku dieťaťa (30mg/kg pre deti 28-32 týždňov postkoncepčného veku; 60mg/kg pre deti 32-52 týždňov postkoncepčného veku). Názory na celkovú dennú dávku u detí starších ako 3 mesiace sú nejednotné. Dávka sa pohybuje od 60-90 mg/kg. Pozor však s dlhodobejším používaním paracetamolu u dojčiat, kde bolo popísaných niekoľko prípadov akútneho poškodenia pečene pri používaní terapeutických dávok paracetamolu za zachovania dávkovacích intervalov. U detí vo veku 2-3 mesiace sa dokonca doporučuje použiť paracetamol len raz (max. 2x)/24 hodín.
Analgetická dávka ibuprofénu sa pohybuje v rozmedzí 5-10mg/kg podaných každých 6-8 hodín pri neprekročení maximálnej dennej dávky ibuprofénu 30mg/kg. Použitie ibuprofénu je limitované vekom 3. mesiacov.
Použitie opiátov u detí mladších ako 1 rok je kontraindikované z dôvodu náhlej zástavy dýchania.
Na kombinovanú liečbu paracetamol – ibuprofén u detských pacientov neexistujú jednoznačné názory, taktiež výsledky jednotlivých klinických štúdií sa rôznia a sú limitované krátkodobým používaním spomenutých analgetík.
Autorka: M. Jošková